Pre certificación para IMG

Obtener el máximo provecho de su cobertura de seguro

Gracias por su cooperación en el uso del proceso de pre certificación administrado por International Medical Group^®, Inc. (IMG^®) e implementado por su filial, Akeso Care Management^SM, Inc. (ACM^SM). Este folleto contiene información importante con respecto a este proceso. Por favor revise este material cuidadosamente, y si tiene preguntas, contáctenos por medio de la información proveída en panel de atrás de este folleto. Apreciamos su negocio y nos esforzamos por hacer que el proceso médico sea fácil para usted.

Según los términos de su plan de seguro, la pre certificación es solo una determinación de necesidad médica, y todas esas determinaciones se realizan en función de la integridad y exactitud de la información proporcionada por usted y sus proveedores de atención médica en el momento de la pre certificación. En su certificado, la compañía se reserva el derecho de impugnar o revocar la determinación de necesidad médica de ACM basándose en la información obtenida subsiguiente. Por favor revise su texto del certificado para más detalles.

Un tratamiento, servicio, medicamento o suministro es "Médicamente necesario" cuando lo considera que es necesario y apropiado para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión según los estándares generalmente aceptados de la práctica médica actual. Un servicio, tratamiento, medicamento o suministro no se considerará una necesidad médica si se proporciona u obtiene solo como una conveniencia para usted o su proveedor; si no es necesario o apropiado para su tratamiento, diagnóstico o síntomas; o si supera (en alcance, duración o intensidad) el nivel de atención que se necesita para proporcionar un diagnóstico o tratamiento seguro, adecuado y apropiado.

Tenga en cuenta que la pre certificación no es una garantía ni una autorización de cobertura, una verificación de las prestaciones elegibles ni una garantía de pago, ni tampoco una negación de tales asuntos. Nuestra consideración y/o aprobación de su solicitud de pre certificación, así como todos los reclamos médicos presentados en relación con el mismo, están sujetas a todos los términos de su certificado, incluidas las exclusiones por condiciones preexistentes y otras exclusiones designadas, limitaciones de prestaciones y el requisito de que los reclamos serán usuales, razonables y habituales. Además, la aprobación de su solicitud de pre certificación no debe considerarse como la aprobación o autorización de la compañía, IMG o ACM, recomendación o consentimiento para cualquier diagnóstico o tratamiento propuesto. Ni la compañía, IMG ni ACM tienen autoridad u obligación para seleccionar médicos, hospitales u otros proveedores de atención médica para usted como persona asegurada, o para tomar decisiones de diagnóstico o tratamiento médico en su nombre, y todas estas decisiones deben tomarse únicamente y exclusivamente por usted y/o sus familiares o tutores, médicos tratantes y otros proveedores de atención médica.

Si usted y sus proveedores de atención médica cumplen con los requisitos de pre certificación de su certificado de seguro, y el tratamiento, los servicios o los suministros están pre certificados por ACM según sea médicamente necesario, la compañía reembolsará a la Persona asegurada los gastos médicos elegibles relacionados con los mismos, sujeto a todos los términos de la póliza maestra y el certificado.

Como compañía de revisión de utilización, ACM no tiene autoridad ni capacidad para verificar las coberturas o las prestaciones disponibles, lo que es responsabilidad de usted y sus proveedores. Si se realiza una solicitud de pre certificación por teléfono, ACM transfirió el llamador a o recibió la llamada del departamento de verificación de prestaciones del administrador del plan (IMG es el administrador del plan). Sin embargo, si se recibe una solicitud de pre certificación fuera del horario laboral normal, a la persona que llama se le proporcionará un número de teléfono para llamar al siguiente día hábil para verificar las coberturas y las prestaciones disponibles.

El administrador del plan hará todo lo posible para ayudarlo a usted y a sus proveedores a comprender el estado, la esfera y el alcance de las prestaciones y coberturas disponibles que se detallan en su certificado. Sin embargo, ninguna declaración hecha por ningún empleado o representante de la compañía, el administrador del plan o ACM se considerará como un impedimento legal o creará ninguna responsabilidad contra la compañía, el administrador del plan o ACM, ni se considerará o interpretará como vinculante para tales Entidades o para modificar, ampliar o enmendar los términos de la póliza maestra o el certificado, a menos que se establezca expresamente por escrito.

Si se requiere una respuesta definitiva a una pregunta de cobertura o prestaciones específicos para su confianza o la de su proveedor o por cualquier otro motivo, usted o su proveedor pueden presentar una solicitud por escrito a IMG como administrador del plan, incluida toda la información médica pertinente y una declaración del médico tratante (si corresponde), y IMG enviarán una respuesta por escrito en nombre de la compañía y se mantendrán archivados.

Si IMG, en nombre de la compañía, elige verificar de manera general y/o preliminar a un proveedor o al asegurado que un diagnóstico, condición o tratamiento propuesto está o puede estar cubierto, o que las prestaciones están o pueden estar disponibles según se describe en el certificado de seguro, dicha verificación de prestaciones no garantiza ni el pago ni el reembolso de las prestaciones ni el monto o la elegibilidad de las prestaciones. Las determinaciones finales de elegibilidad, las decisiones de cobertura y el reembolso o pago real de reclamos o prestaciones solo pueden determinarse y adjudicarse después de que se presente oportunamente una prueba de reclamo adecuada y completa, se proporcione la oportunidad de una investigación razonable, se reciba la cooperación solicitada y todos los hechos se presentan al administrador del plan por escrito. Los términos de la póliza maestra y el certificado de seguro rigen todas las coberturas disponibles, elegibilidad y pagos realizados o por realizar.

Tal como se usa en este documento, los términos certificado, compañía, gastos médicos elegibles, hospital, enfermedad, lesión, persona asegurada, póliza maestra, necesidad médica (médicamente necesaria), Médico, administrador del plan, prueba de reclamo, términos y usual, razonable y habitual deberá tener los significados y definiciones respectivos que se les atribuyen en la póliza aplicable o en el texto del certificado (disponible para cualquier asegurado o proveedor que lo solicite).

Se le agradece nuevamente por su participación y cooperación en el uso del proceso de pre certificación. No dude en ponerse en contacto con nosotros por si tiene preguntas, comentarios o dudas.

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